Prof. dr hab. Maja Lis-Turlejska jest profesorem na Uniwersytecie SWPS. Współautorka i redaktorka książek: „Nowe kierunki w psychoterapii” (1979), „Nowe zjawiska w psychoterapii” (1991). Autorka książek: „Traumatyczny stres: Koncepcje i badania” (1998); „Stres traumatyczny: Występowanie, następstwa, terapia „(2002) i „Traumatyczne zdarzenia i ich skutki psychiczne” (2005). Problematyką traumatycznego stresu zajmuje się od ponad 20 lat. Jej badania w tym obszarze dotyczyły m. in. radzenia sobie ze skutkami skrajnej traumy przez byłych więźniów hitlerowskich obozów koncentracyjnych oraz rozpowszechnienia zdarzeń traumatycznych i objawów PTSD wśród studentów. Jest autorką licznych artykułów naukowych na temat rozpowszechnienia i czynników ryzyka PTSD. Ukończyła szkolenia w zakresie terapii poznawczo-behawioralnej, ekspozycyjnej terapii traumy i EMDR. Jest V-ce Przewodniczącą Polskiego Towarzystwa Badań nad Stresem Traumatycznym. W latach 2007-2013 była członkiem Zarządu Europejskiego Towarzystwa Badań nad Stresem Traumatycznym (ESTSS).
Zapraszam na rozmowę o traumie, moim gościem jest Pani Profesor Maja Lis-Turlejska, z Uniwersytetu SWPS w Warszawie.
Obecnie w języku potocznym często używane jest słowo trauma, słyszymy "to było dla mnie traumatyczne", albo "przeżyłam traumę". Jak psychologia definiuje traumę? Co to jest trauma?
Myślę, że warto sobie zdać sprawę z tego, że pojęcie traumy, które teraz jest bardzo często spotykane, tak naprawdę jest w psychologii nowym pojęciem. Zostało ono wprowadzone przez Zygmunta Freuda i Josefa Breuer’a w1895 roku, którzy w tekście Studia nad histerią po raz pierwszy użyli tego słowa w odniesieniu do psychiki. Od tego czasu, to jest ponad 100 lat zaledwie, pojęcie traumy jest różnie rozumiane. Istotna zmiana w jego rozumieniu nastąpiła w1980 roku, kiedy Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w ramach opublikowanej wtedy trzeciej edycji podręcznika klasyfikacji zaburzeń psychicznych: DSM-III zdecydowało o wprowadzeniu nowej jednostki chorobowej, którą nazwano: Post Traumatic Stress Disorder, w skrócie PTSD (po polsku np. zespół stresu pourazowego). PTSD zdefiniowano jako zaburzenie obejmujące trzy grupy objawów: odtwarzania traumy, unikania i nadmiernego pobudzenia. Jako warunek podano ich wystąpienie po doświadczeniu związanym z zagrożeniem życia, które wtedy określono jako „wykraczające poza zakres normalnych ludzkich przeżyć” – podając równocześnie przykłady takich zdarzeń – m. in. walka podczas wojny, klęska żywiołowa, pożar.
Wprowadzenie PTSD i wyróżnienie jako traumatycznych - zdarzeń związanych z konfrontacją ze śmiercią - było związane z tym, że w latach siedemdziesiątych dwudziestego wieku, zwłaszcza po zakończeniu wojny amerykańskiej w Wietnamie, pojawiły się liczne doniesienia zarówno w mediach, jak też w czasopismach naukowych wskazujące na to, że byli żołnierze, weterani, którzy wracali do kraju (było ich ponad milion), przejawiali bardzo dużo problemów: bezrobocie, uzależnienie od narkotyków i od alkoholu, rozwody, zatargi z prawem. Okazało się, że ci ludzie mają bardzo dużo problemów psychicznych. Obejmowały one m. in. takie objawy jak np. koszmarne sny, widzenie na jawie traumatycznych scen z przeszłości, nadmierną czujność - jakby stałe oczekiwanie niebezpieczeństwa, trudności z koncentracją, wybuchy gniewu. Równocześnie w tym czasie (1974 r.) pojawiła się publikacja dotycząca kobiet, które były hospitalizowany po gwałcie w szpitalu w Bostonie. Autorki tej publikacji, Ann Burgess i Lynda Holmstrom, wyodrębniły tzw. Rape Trauma Syndrome (zespół traumy gwałtu). Opisywały one u tych pacjentek takie objawy jak m. in. koszmarne sny, unikanie mówienia i wspominania tego co się stało, nadmierną czujność. W tym czasie miała także miejsce szeroko opisywana powódź w miejscowości Buffalo Creek, w stanie Wirginia. U osób ocalałych z tej powodzi również zaobserwowano m.in. objawy unikania, odrętwienia emocjonalnego, koszmary senne.
Krótko mówiąc, zorientowano się, że ludzie po różnego typu zdarzeniach takich jak wojna, powódź, przemoc seksualna mają podobne problemy. To sprawiło, że uznano, iż trzeba wprowadzić nową jednostkę chorobową - właśnie PTSD. Wtedy właśnie zorientowano się, a potwierdziły to w kolejnych dekadach tysiące badań, że stres określony jako traumatyczny wiąże się z innymi konsekwencjami dla psychiki w porównaniu ze stresem określanym jako „życiowy” – nawet jeśli obejmuje on tak dramatyczne stresory jak rozwód, utratę pracy, bankructwo finansowe. Początkowo sądzono, że stres traumatyczny wiąże się ze zdarzeniami, które „wykraczają poza normalny zakres ludzkich przeżyć ”. W DSM-III wskazano przykłady: wojna, atak terrorystyczny, wypadek komunikacyjny, klęska żywiołowa. Natomiast w miarę upływu czasu okazało się, że takie sytuacje – związane z bezpośrednią konfrontacją ze śmiercią i zagrożeniem życia są częste w życiu ludzi. Badania prowadzone w latach 90. XX wieku pokazały, że większość ludzi doświadcza przynajmniej jednego zdarzenia związanego z poczuciem zagrożenia życia lub fizycznej integralności lub jest świadkiem takiej sytuacji.
Szczęśliwie jednak można mówić o powszechnej odporności na tego rodzaju stresory. Wskaźnik rozpowszechnienia PTSD w badaniu WHO przeprowadzonym kilka lat temu na reprezentatywnych próbach z populacji ogólnej w 24 krajach (badanie określane skrótem WMHS) wyniósł 3,9 % .
W kolejnych edycjach DSM (w 2013 roku opublikowano DSM-5) wprowadzono pewne zmiany zarówno w definicji traumatycznego zdarzenia (uzupełniono ją nie tylko o doświadczenie bycia świadkiem gwałtownej śmierci lub dowiedzenie się o tym, że dotknęła ona bliską osobę, ale także explicite wskazano przemoc seksualną, a także doświadczenia związane z pracą policjantów, strażaków, ratowników medycznych – obejmujące np. transport zwłok, widok zmasakrowanych ciał. Wyniki badań pokazują jednak, że różne traumy niosą ze sobą zróżnicowane skutki jeśli chodzi o konsekwencje dla psychiki. Traumy związane z interpersonalną przemocą wiążą się z największym ryzykiem. We wspomnianym World Mental Health Survey którego wyniki opublikowano w 2017 roku, stwierdzono że najwyższe ryzyko wystąpienia PTSD było związane z gwałtem (13,1%), inną napaścią seksualną (15.1%), byciem obiektem stalkingu (9.8%) i nieoczekiwaną śmiercią bliskiej osoby (11.6%).
Jak rozpoznać u siebie czy u bliskich, że pojawiły się objawy Zespołu stresu pourazowego?
We wspomnianej, po raz pierwszy sformułowanej definicji zespołu stresu pourazowego, wyróżniono trzy grupy objawów: odtwarzanie, w tej grupie wymieniono pięć objawów takich jak: powracające intruzywne wspominanie traumy, powracające sny, nagłe działanie lub czucie się tak, jak gdyby traumatyczne zdarzenie wystąpiło ponownie (po angielsku: flashbacks), reakcje fizjologiczne (np. przyśpieszone bicie serca, pocenie się) podczas eskpozycji na bodźce symbolizujące lub przypominające traumę (do diagnozy trzeba było stwierdzić występowanie trzech z pięciu objawów). Drugą grupą objawów jest unikanie: unikanie miejsc lub osób, które się kojarzą z traumą, unikanie myślenia na ten temat, ale także to może być amnezja, czyli zupełna lub częściowa niepamięć tego co się stało. Do tej grupy objawów włączono także rodzaj odrętwienia - unikanie aktywności, poczucie jakby obojętności lub chłodu (przykre także dla bliskich) oraz poczucie „braku przyszłości”. I trzecia grupa to jest nadmierne pobudzenie. Tutaj są między innymi trudności z zasypianiem, czy budzenie się w środku nocy, wybuchy gniewu, trudności, z koncentracją, a także poczucie nieustannego zagrożenia, oraz wtedy, kiedy jest gwałtowny bodziec dźwiękowy taki np. jak piorun, czy pęknięta opona - to tzw. wzdryganie, czy „podskakiwanie” (ang. startle response). Po to, aby postawić diagnozę PTSD, objawy muszą trwać miesiąc przynajmniej. W DSM-III wskazano jaka jest minimalna liczba objawów z każdej z trzech grup – potrzebna do diagnozy. Poza tym trzeba ustalić, że te objawy wiążą się z traumą.
W miarę upływu czasu, w związku z doświadczeniami psychoterapii osób po traumie oraz w związku z prowadzonymi badaniami zdano sobie sprawę, że trauma wpływa także na sposób myślenia o sobie i o świecie. Wiele osób po traumie postrzega siebie jako bezradne, słabe, a świat jako zagrażający. W piątej edycji DSM opublikowanej w 2013 r. zmieniono częściowo kryteria diagnozy PTSD. Dodano do dotychczasowych trzech grup objawów, o których mówiłam wcześniej - czwartą: negatywne zmiany przekonań i nastroju. W tej grupie znalazły się takie symptomy jak: nadmiernie negatywne myśli i przekonania na temat siebie i świata, przesadne obwinianie siebie i innych za przeżytą traumę, negatywny nastrój i poczucie izolacji.
Wiadomo z badań, że w dużej mierze, w około 50 procentach przypadków PTSD współwystępuje z depresją i z nadużywaniem, czy używaniem substancji psychoaktywnych takich jak alkohol czy narkotyki.
Pani Profesor, każdy z nas ma swoistą podatność na zdarzenia traumatyczne, czy są czynniki, które jakoś szczególnie sprawiają, że ryzyko wystąpienia stresu pourazowego jest większe?
To jest bardzo interesujące. Zajmuję się także dydaktyką i od ponad 20 lat prowadzę ze studentami zajęcia na temat konsekwencji traumatycznego stresu i PTSD. Uświadamiam sobie, że to, co mówiłam dwadzieścia lat temu praktycznie już w tej chwili jest nieaktualne. Ta wiedza tak się zmienia, w związku z prowadzonymi badaniami. Także wiedza dotycząca tego, kto jest narażony na długotrwałe utrzymywanie się PTSD – jakie są czynniki ryzyka tego zaburzenia.
To znaczy, z jednej strony można powiedzieć, że ludzie są niezwykle odporni, czy przejawiają coś co się nazywa rezyliencją. Wiele badań wskazuje na to, że w zależności od zastosowanej metody od 60 do nawet 90 procent osób relacjonuje przeżycie przynajmniej jednego traumatycznego zdarzenia. Przy tych definicjach, które jako traumę traktują bycie świadkiem i dowiedzenie się, że trauma dotknęła bliską osobę, wskaźniki sięgają do 90 procent. Niektórzy ludzie mają niestety 2, 3, czy jeszcze więcej tych ciężkich zdarzeń, ale przynajmniej jedną taką sytuację przeżyło 60, czy 70, nawet do 90 procent. Z drugiej strony, teraz tych badań, takich jak na przykład wspomniane badanie WMHS prowadzi się dużo na całym świecie. Częstość występowania tzw. bieżącego (stwierdzanego w badaniu aktualnie) PTSD w populacji ogólnej wynosi około 2 - 3 procent w większości krajów. Polska wydaje się, że jest trochę wyjątkowa, wskaźniki rozpowszechnienia PTSD są wyższe.
Do niedawna właściwie poszukiwano odpowiedzi na pytanie co sprawia, że PTSD, które pojawiło się w następstwie traumy, utrzymuje się dłużej niż ok. 6 do 12 miesięcy. Po doświadczeniu traumy objawy PTSD są dość powszechne, ponieważ zdarzenia traumatyczne wykraczają poza normalne ludzkie doświadczenia. Natomiast problem jest wtedy, gdy te objawy trwają dłużej, albo przebiegają chronicznie i poszukiwano powodów tego, kto jest podatny. Szukano tych powodów we wszystkich możliwych czynnikach, takich jak oczywiście płeć, wykształcenie, status socjalno-ekonomiczny, rasa, cechy osobowości, zaburzenia psychiczne w rodzinie i zaburzenia psychiczne u samej osoby.
Od 2000 roku zrobiono kilka metaanaliz, na ich podstawie okazało się, że te wszystkie czynniki nie mają w gruncie rzeczy takiego znaczenia, okazało się, że najbardziej istotne jest to, czy osoba po traumie uzyskała coś co się nazywa wsparciem społecznym. Czyli brak wsparcia społecznego, jest, można powiedzieć, głównym czynnikiem ryzyka i utrzymywania się PTSD. Także, czy w czasie zdarzenia traumatycznego nastąpiła tak zwana dysocjacja, oraz to, czy po traumie jeszcze nastąpiły dalsze stresory. Ale zwrócono uwagę, że nie tyle trzeba szukać, co do tej pory robiono, przyczyn w jednostce, czy jakiejś podatności danej osoby - co w otoczeniu.
W 2012 roku dwójka autorów Andreas Maercker i Barbara Horn z Uniwersytetu w Zurichu opublikowała duży tekst po tytułem „A Socio-Interpersonal Perspective on PTSD”. Przedstawia on w oparciu o liczne badania model teoretyczny, dotyczący społeczno-interpersonalnych aspektów PTSD. Autorzy zwracają uwagę na to, że poprzednie koncentrowanie się na indywidualnych cechach jako przyczynach PTSD oczywiście miało swoje duże zalety. Takim dobrym skutkiem tego jest to, że opracowano szereg metod leczenia PTSD bardzo skutecznych, których skuteczność sięga 70 procent.
Natomiast warto wziąć pod uwagę wyniki wielu badań, które wskazują, że nie tyle to, czy dana osoba rozwija, ale to, czy utrzymują się u niej objawy PTSD, w dużej mierze zależy od otoczenia. Ci autorzy wprowadzili także nowe pojęcie: „społeczne uznanie osoby jako ofiary traumy.” Pojęcie „wsparcia społecznego” jest szerszym pojęciem, dotyczy tego, czy ktoś kto przeżył trudne wydarzenie otrzyma jakąś pomoc w postaci szeroko rozumianego wsparcia. Natomiast społeczne uznanie osoby jako ofiary traumy jest specyficznie związane z traumą, oznacza, że my widzimy tę osobę jako tę, która przeżyła traumę właśnie. Zwracają oni uwagę, że to społeczne uznanie może być z trzech źródeł, od najbliższej osoby czyli partner/-ka, mąż, żona, najbliższa rodzina. Od szerszego otoczenia społecznego - od takich osób, jak koledzy z pracy, sąsiedzi, burmistrz w małej miejscowości itp. Trzeci, najszerszy krąg to jest społeczeństwo, w jakim żyjemy. O społecznym uznaniu mówimy wtedy gdy osoba spotyka się z empatią, współczuciem, pomocą. Ale może być tak, że spotyka się z obojętnością, a też z wrogością. Kobieta, która została zgwałcona może usłyszeć: „a po co się pani ubrała w taką krótką sukienkę”? Występują różne formy ostracyzmu, np. Powstańcy Warszawscy po wojnie byli w Polsce prześladowani.
Trudno jest Panią Profesor nie zapytać, w tym kontekście, o to co się dzieje teraz w naszym kraju, na świecie. Mówię tu o tym kontekście społecznym, czyli to jest bardzo ważne jak definiujemy i jak reagujemy na sytuacje, które zdarzają się naszym bliskim, naszym znajomym, gdy jesteśmy w sytuacji pandemii. Większość społeczeństwa jest u siebie w domach, ale jest pewna grupa, która ma bezpośredni kontakt z wydarzeniami, które mogą uruchamiać lęk przed utratą zdrowia, poczucie zagrożenia życia. Nie wiemy oczywiście jakie i jak duże będą skutki obecnego stanu zagrożenia, na co powinniśmy teraz zwracać uwagę?
Wydaje mi się, że te osoby, szczęśliwie przez większość społeczeństwa chyba i u nas, i w innych krajach są bardzo doceniane, traktowane są jako bohaterowie. Ludzie starają się na różne sposoby, symbolicznie, czy nawet poprzez to, że im przywożone są obiady okazać wdzięczność i uznanie, chociaż pojawiły się bardzo przykre sytuacje związane z tym, że ludzie się boją jeżeli powiedzmy wiedzą, że sąsiad jest lekarzem, który pracuje na oddziale zakaźnym. Ale myślę, że te oznaki uznania, wdzięczności, te oklaski na balkonach, koncerty organizowane dla tych osób są ważne. Mam nadzieję, że jakoś docierają do tych osób, są dla nich istotne i jakoś pomagają.
Już są w toku albo są planowane w wielu ośrodkach badania nad stresem związanym z występującą pandemią, Pani Profesor pewnie w przyszłości też będzie miała materiał...
Moi studenci takie badania chcą podjąć, mnie się wydaje, że to jest trudne. Biorąc pod uwagę te definicje, o których mówiłam, to właściwie kryterium, które upoważnia do formułowania diagnozy PTSD, to byłby np. przypadek osób, które ciężko przechodzą infekcję koronawirusem, które rzeczywiście znajdują się w sytuacji zagrożenia życia, które muszą być w szpitalu, muszą być pod respiratorami itd. Natomiast niewątpliwie, i to się chyba obserwuje, jest poczucie zagrożenia i niepewności potęgowane też przez ekonomiczne problemy i prognozy, i można sądzić, że wiele osób doświadcza różnych objawów, nie, że jakby cały ten zespół, który upoważnia do formułowania diagnozy, tylko mają pojedyncze objawy, np. kłopoty ze snem. Ważna jest edukacja, pokazanie co można robić, chociaż to się dzieje, można spotykać w Internecie, czy na Facebooku jakieś propozycje ćwiczeń fizycznych. Nawiasem mówiąc, z pewnością tego rodzaju działania są pomocne w redukowania poczucia stresu, którego wiele osób także z powodu izolacji doświadcza.
Jak sobie radzić, albo jak leczyć traumę?
Pojawiło się kilka metod, które uchodzą za bardzo skuteczne w pracy z PTSD. Te metody to ekspozycyjna terapia PTSD (Trauma Exposure Therapy), drugą z takich metod jest metoda, która się w skrócie nazywa EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), po polsku: przetwarzanie za pomocą ruchu gałek ocznych.
To są te dwie metody, które mają poziom skuteczności rzędu 70 procent. Jest też taki rodzaj terapii, która się nazywa Narrative Exposure Therapy, w skrócie NET. Rekomendowane jest także leczenie farmakologiczne, środkami antydepresyjnymi, które wpływają na wychwyt zwrotny serotoniny i to leczenie także ma skuteczność rzędu 70 procent. Oczywiście można łączyć też psychoterapię z leczeniem farmakologicznym, ale też można rekomendować rozmaite metody nie bezpośrednio związane z psychoterapią i z profesjonalnym leczeniem, takie jak medytacja, mindfulness, relaks, czy właśnie ćwiczenia fizyczne, joga, szybkie spacery. To co pobudza szybki wyrzut serotoniny i daje także poczucie większej kontroli nad tym co się dzieje.
Chcę poprosić o to, abyśmy wróciły do tych badań sprzed epidemii. Pani Profesor prowadziła badania nad rozpowszechnianiem się PTSD, co te badania o nas Polakach mówią? Zaznaczyła Pani, że te wyniki są wyższe niż w innych krajach.
Mogę powiedzieć taki komentarz na wstępie: po to, żeby powiedzieć naprawdę, z pełną odpowiedzialnością to trzeba mieć do dyspozycji wyniki badań na reprezentatywnej próbie krajowej, przy pomocy właściwych narzędzi. Takich badań do tej pory w Polsce nie było. Jest jeden wyjątek - w 2018 roku Magdalena Leśnierowska i Roman Cieślak przedstawili wyniki badań na quasi reprezentatywnej próbie ogólnopolskiej, przez Internet. I to badanie wykazało 23 procent PTSD. Ja także badałam osoby, które przeżyły drugą wojnę światową – wyniki wskazywały na ok. 32 procent PTSD. Jak już wspomniałam, w badaniu WHO, w 24 krajach średni wskaźnik PTSD to trzy i pół procent. Mamy rzeczywiście rodzaj zagadki, która moim zdaniem da się jakoś wytłumaczyć, ale to wymagałoby szerszej analizy.
Jeśli chodzi o obecna sytuację należy wziąć pod uwagę te zjawiska, o których często mówimy, brak zaufania społecznego, nieufność (można zresztą je interpretować jako objawy PTSD). Z drugiej strony, teraz mamy do czynienia z bardzo pozytywnymi reakcjami. Obserwujemy sporo przejawów solidarności i aktywności, natomiast co będzie dalej? Też pamiętajmy, że PTSD współwystępuje z depresją i przede wszystkim z uzależnieniami, nadużywaniem substancji psychoaktywnych, więc warto pamiętać o znaczeniu wszelkich możliwych programów, czy dostępności pomocy psychologicznej, czy psychiatrycznej także.
Kończąc, chciałam poprosić o rekomendację dotyczącą literatury, co Pani Profesor poleciłaby do przeczytania?
Jest taka wspaniała książka, której autor się nazywa Bessel van der Kolk. Jest on światowym autorytetem jeżeli chodzi o badania nad traumą, ale także nad jej biologicznymi aspektami. Był jednym z pionierów badań nad neuroobrazowaniem, gdzie można było jakby zobaczyć skutki traumy patrząc na skany mózgu. On ma też dar pisania osobistego i zarazem kompetentnego. A zaczynał pracę jako młody psychiatra, kiedy, jak przywieziono do kliniki, gdzie pracował jako stażysta, człowieka, który był w Wietnamie i miał takie objawy, że wydawało mu się, że widzi lecący helikopter, z którego ostrzelano jego pluton, gdzie zginęli jego podwładni. Wtedy nie było jeszcze PTSD, więc takie osoby traktowano jako osoby, które mają schizofrenię, bo widzą coś czego nie ma. Więc on opisuje rozwój tych badań od samego początku, w bardzo przystępny i kompetentny sposób, ta książka ma tytuł po angielsku The body keeps the score, ale wyszła w polskim tłumaczeniu jako Strach ucieleśniony. On też pisze o leczeniu.
Dziękuję bardzo za rozmowę.
Rozmowę przeprowadzono 24.04.2020 r.
Rozmawiała Dorota Maciaszek
Pracownik SOWA
socjolog, certyfikowana terapeutka EMDR
